(Doświadczenia
zawodowe)
Wszędzie są trochę podobni, lubią, kiedy poświęci im się trochę czasu i
wysłucha dolegliwości ciała i duszy. Badanie lekarskie z moich
obserwacji ma nie tylko znaczenie diagnostyczne, to znaczy pomagające
ustalić rodzaj choroby, ma także znaczenie powiedziałbym
psychoterapeutyczne. Niejednokrotnie obserwowałem, kiedy napięty,
niespokojny i cierpiący pacjent po położeniu się na kozetce lekarskiej
podczas badania uspakajał się, relaksował a na jego twarzy po
zakończeniu badania malował się często wyraz ulgi. Wiele oznacza rozmowa,
wysłuchanie skarg, ale wielkie znaczenie ma także dotyk.
Zdarzało mi się czasem, że znając diagnozę podczas kolejnej wizyty
ograniczałem się jedynie do wypytania chorego o jego aktualne
dolegliwości i zapisania niezbędnych leków. Zauważyłem, że chory
opuszczał wówczas gabinet nie w pełni usatysfakcjonowany. Kiedy nabrałem
przekonania, że przyczyną tego jest fakt, iż nie poddałem go badaniu
fizykalnemu jak to się określa w języku lekarskim, odtąd zawsze czy było
to bezwzględnie konieczne czy też nie, starałem się nie unikać tego
elementu wizyty lekarskiej. W efekcie fizycznego kontaktu z chorym,
jakim jest badanie lekarskie, którego istotnym elementem jest dotyk ręką
można dopatrywać się czegoś nadprzyrodzonego,
niemal mistycznego.
Weźmy na przykład metody stosowane, przez tzw. healerów jak na przykład
słynnego Harrisa, który przykładał ręce do głowy chorego czy u innych,
którzy polecali całemu zgromadzeniu chorych ująć się za ręce, jest
element fizycznego kontaktu, bezpośrednio lub pośrednio z osobą leczącą.
Myślę, że jest w tym jakiś głęboko zakorzeniony instynkt tkwiący w nas i
pochodzący z bardzo odległych czasów. Kolejnym niezbędnym elementem jest
wiara chorego w to, że osoba, której się poddaje leczeniu (uzdrawianiu)
posiada wiedzę a co za tym idzie zdolność leczenia. Efektem zadziałania
obu tych czynników jest satysfakcja chorego z odbytej wizyty,
niejednokrotnie poprawa samopoczucia a co najdziwniejsze czasami
ustąpienie tych czy innych dolegliwości. Doceniając ów
psychoterapeutyczny efekt kontaktu z chorym jestem jednocześnie jak
najdalszy od wiary w liczne cudowne uzdrowienia beznadziejnie chorych
przez healerów, szamanów czy jak ich się obecnie w Afryce nazywa native
doctors lub traditional healers.
Ostatnio przeczytałem, że w Stanach Zjednoczonych wprowadza się egzamin
z techniki badania chorego, angażując do tego aktorów w roli skarżących
się i cierpiących pacjentów. Nic nie potwierdza lepiej moich spostrzeżeń
Inna ciekawa sprawa. Chorzy mimo całej tendencji współczesnej medycyny
do otwartości procesu ustalania rodzaju choroby i jej leczenia nadal
podświadomie radzi są widzieć w lekarzu osobę obdarzoną szczególnymi
cechami i umiejętnościami, można by rzec szczególnym darem. Trzeba
przyznać, że niektórzy lekarze dostrzegając to podświadome
zapotrzebowanie chorego starają się je z lepszym lub gorszym efektem
zaspokajać. Jeszcze nie tak dawno temu w Europie a nadal w Afryce szaman,
local healer itp. swoje lekarskie praktyki mieszał z magią,
pozostawiając u swoich pacjentów przekonanie, iż ma dostęp do sił
nadprzyrodzonych. Myślę, że w naszej podświadomości coś z tego
przetrwało. Jeśli ktoś usiłowałby temu zaprzeczyć to zapytam go skąd
bierze się taka popularność przeróżnych uzdrowicieli i
niekonwencjonalnej medycyny. Jest to nic innego jak szamaństwo ubrane w
garnitur dwudziestego wieku.
A zatem jest coś w nas, co przetrwało z dawnych pokoleń, wierzeń,
instynktów, coś, z czego istnienia powinniśmy sobie zdawać sprawę i
umiejętnie wykorzystywać, lecz jednocześnie nie pozwolić na nadużywanie
przez cwaniaków. Niestety jest ich nadal wielu. Aby nie sięgać daleko
przytoczę jeden z ostatnich przykładów. Blisko miasta mojego dzieciństwa
a także miasta wojewódzkiego z akademią medyczną mieszka lokalna
uzdrawiaczka, która przejęła tradycję po sławnym i zmarłym już ojcu. "Specjalizuje"
się ona w chorobach kości i stawów jak byśmy to określili językiem
medycznym. Nie posiada ona żadnej wiedzy z anatomii, fizjologii ani
niczego, co stanowi podstawy wiedzy medycznej. Posługuje się
podpatrzonymi u ojca metodami i trikami. Nie przeszkadza to wcale temu,
że jej sława nie odbiega od sławy ojca a może nawet ją przewyższa. Jej
pacjentami jest wiele wykształconych osób wliczając w to, co zakrawa na
qui pro quo, także pracowników lokalnej akademii medycznej.
Sprawa inaczej wygląda w Tanzanii. Tu ze względu na znikomą liczbę
lekarzy i niedorozwiniętą w całości służbę zdrowia lokalni uzdrowiciele
i położne uzyskali oficjalny, uznawany przez ministerstwo zdrowia
status. Dzięki temu ich działalność jest legalna i znajduje się pod
pewną kontrolą. Co więcej, placówki służby zdrowia organizują dla nich,
co pewien czas kursy, na których uczy się ich rozpoznawania najbardziej
typowych chorób i wyławiania pacjentów, którzy powinni być odsyłani do
szpitala. Niestety wielokrotnie byłem światkiem zgonu często młodych i
niewyniszczonych chorobą osób, wśród dziwnych objawów. Pytanie rodziny o
to czy chory zażywał lokalnych medykamentów zwanych tu miti kongo,
co oznacza drzewo z Kongo zwykle przynosiło potwierdzającą odpowiedź.
Bardzo często stosowaną metodą jest dokonywanie licznych drobnych nacięć
skóry ponad bolącym miejscem. To coś w rodzaju lokalnej akupunktury. Na
szczęście metoda ta rzadko prowadzi do powikłań.
Mam jednak mówić o pacjentach. Tanzańczycy są pacjentami niemal
idealnymi. Są niezwykle cierpliwi, pilnie przestrzegają zaleceń, ufają
lekarzowi tym bardziej, jeśli jest on europejczykiem. Ufają na tyle, że
kiedy powie on, że operacja jest potrzebna przyjmują to za pewnik i nie
zadają wielu kłopotliwych pytań. Są bardzo wytrzymali na ból i
cierpienia. Kiedy po raz pierwszy zjawiłem się w izbie porodowej byłem
zaskoczony brakiem jej typowych odgłosów. Nie znaczy to, że panuje tam
kompletna cisza, jednak stopień nasilenia dźwięków jest o niebo niższy
od tego, do jakiego przywykliśmy w Polsce. Czy oznacza to, że tutejsze
pacjentki są bardziej odporne na ból? Obserwując je przez lata mogę
stwierdzić, że nie. Wynika to raczej z tego, że w mentalności
Tanzańczyków istnieje nakaz bycia cierpliwym i nie okazywania swoich
słabości. Ma to jednak, jak zresztą wszystko na tym świecie negatywną
stronę. Trzeba być ostrożnym i nie dać się zwieść pozorom. Pamiętam nowo
przyjętą ciężko chorą pacjentkę z wielodniowym zapaleniem otrzewnej.
Podczas badania mimo wyraźnych klinicznych objawów tej ciężkiej choroby
chora odpowiadała na pytania, uśmiechała się a nawet usiłowała usiąść.
Po godzinie, kiedy zapytałem, dlaczego nie przywożą ja na salę
operacyjną odpowiedziano, przecież ona zmarła.
Zmorą lekarzy są często zdarzające się tutaj zaniedbane przypadki. Może
to być przedłużający się poród z pękniętą macicą, uwięźnięta przepuklina
z zaawansowaną zgorzelą jelit, pęknięta ciąża pozamaciczna z trzema
litrami krwi w brzuchu i poziomem hemoglobiny tak niskim, że aż nie do
uwierzenia itd. Wynika to z kilku przyczyn. Najczęstszą przyczyną jest
brak pieniędzy na podróż i leczenie. Kolejną są problemy z transportem.
Złe, czasem niemal nieprzejezdne drogi szczególnie podczas pory
deszczowej, brak środków transportu. Nie zapomnę ciężko chorego, który
mi oświadczył, że przyjechał na rowerze po piaszczystych ścieżkach z
Kilwy odległej o 250 kilometrów. Widząc jego stan wprost nie mogłem w to
uwierzyć.
Gdyby mnie ktoś zapytał czy jako chirurg widzę różnicę pomiędzy moimi
pacjentami tu i w Polsce odpowiem, że tak. Po pierwsze tutejsza
populacja, jako całość jest znacznie młodsza, co wynika z krótszej
średniej życia i dużego przyrostu naturalnego. Efektem tego jest fakt,
że większość operowanych przeze mnie pacjentów stanowią ludzie młodzi
lub w średnim wieku a to ma poważny wpływ na przebieg i wynik operacji.
Co więcej, bardzo mało tu ludzi otyłych, co stanowi przekleństwo
chirurgów w kraju. Ilość hemoglobiny, jaką mają we krwi i czerwonych
ciałek stanowi średnio 2/3 do 3/4 tych wartości u pacjentów w kraju.
Krew jest bardziej rozrzedzona. To zabezpiecza ich przed powikłaniami w
postaci zakrzepów i zatorów, które stanowią stałe zagrożenie
pooperacyjne w kraju. Jest jeszcze coś ciekawego. Ich rany goją się
szybciej i ze znacznie mniejszą ilością powikłań mimo niedożywienia,
niedokrwistości itd.
Jestem przekonany, że wynika to z działających tu nadal silnie
mechanizmów ewolucyjnych czy selekcyjnych, jak kto woli. Ta populacja
nadal im podlega. Przeżywają tylko silni z dobrym systemem
odpornościowym. Kto nie ma takiego, umiera nie pozostawiając potomków,
którzy mogliby przenosić te niekorzystne cechy. Współczesna medycyna
pozwala przetrwać jednostkom słabym, w ten czy inny sposób ułomnym,
którzy mając potomstwo przekazują te niekorzystne cechy dalej. W ten
sposób w rozwiniętych społeczeństwach rośnie liczba ludzi skłonnych do
zapadania na wiele chorób, które tu nie istnieją. Tutejsi ludzie mają
kontakt z medycyną zaledwie od trzech pokoleń i to w ograniczonym
stopniu.
Moja praca obfituje tu w sytuacje dramatyczne, ale czasem także
śmieszne. Pewnego dnia tuż przed rozpoczęciem wizyty w moim oddziale
usłyszałem niezwykle głośny ni to gwizd ni to ryk dobiegający z
korytarza. Wpadłem tam i ujrzałem jednego z moich tanzańskich asystentów
walczących z butlą z tlenem, z której wydobywał się ten piekielny dźwięk.
W pewnym momencie nie mogąc sobie poradzić z otwartym zaworem puścił
butlę, która upadła na ziemię na szczęście nie eksplodując, po czym sam
rzucił się do ucieczki. Scenę tą widać było także przez otwarte drzwi z
oddziału. W tym samym momencie wszyscy moi chorzy leżący na sali, a było
ich nie mniej niż dwudziestu wyskoczyli jak jeden mąż przez okna
wybijając szyby. Wielu z nich było po operacjach, podłączonych do
kroplówek. Widok był niesamowity. Na szczęście nikomu nic się nie stało,
chyba, dlatego że tutejsze okna mają szyby zbudowane z podłużnych
elementów, otwierają się jak żaluzje i przy pęknięciu nie są tak
niebezpieczne jak nasze szyby a poza tym na szczęście był to tylko
parter.
Inne spektakularne wydarzenie. Pewnego dnia wezwano mnie do pacjenta,
który założył sobie na prącie stalowy pierścień służący do mocowania od
góry kierownicy roweru. Chory okazał się być także chorym psychicznie a
jego organ przedstawiał opłakany widok, był niezwykle obrzęknięty i
groziło to jego martwicą. Użyliśmy wszystkich dostępnych w szpitalu
instrumentów, ale nic nie było w stanie przeciąć twardej i dość grubej
stali. Wszyscy spoglądali na mnie a ja nie wiedziałem jak wybrnąć z tej
sytuacji. W końcu wpadłem na pomysł. Postanowiłem użyć narzędzia, które
widziałem jak przecina stalowe rury niczym masło, za pomocą bardzo
szybko obracającej sie tarczy. Przyniesiono je z pobliskiego warsztatu.
Wiedziałem, że wytwarza to bardzo wysoką temperaturę, która
spowodowałaby dotkliwe oparzenie. Aby temu zapobiec zastosowaliśmy
chłodzenie w postaci strumienia wody, kierowanego plastikową rurka z
kranu. Rowkowa sonda unosiła stalowy pierścień do góry chroniąc skórę od
przecięcia. Zastosowana technika okazała się skuteczna, ale wizualne i
dźwiękowe efekty przekroczyły nasze wyobrażenia. Urządzenie wydawało
przejmujący gwizd, efektem przecinania stali był strumień iskier,
dodatkowym efektem chłodzenia wodą były obłoki unoszącej się pary a
wszystko to odbywało się w okolicy jak by nie było delikatnego organu.
Cały ten obrazek pasowałby świetnie do szerszej panoramy Dantejskiego
piekła. żałowałem, że nie mam ze sobą kamery video, coś takiego zdarza
sie tylko raz. Organ został wreszcie uwolniony z kłopotliwego uścisku i
co ważne po pewnym czasie wrócił do normalnego stanu.
Nie można tego samego powiedzieć o tym samym organie innego chorego,
który został przyjęty pewnego dnia do naszego oddziału. Nieborak napił
się lokalnego alkoholu pombe w dawce przekraczającej jego możliwości i
zasnął na drodze. Kiedy się obudził stwierdził całkowity brak
wspomnianego organu, tudzież jego przydatków. Przybył do nas w dość
ciężkim stanie z powodu wykrwawienia. Po chirurgicznym opracowaniu rany,
trzeba przyznać, że nie było wiele do roboty, bo kastracja została
wykonana fachowo, nastąpił długi okres gojenia. O dziwo wewnętrzny
zwieracz pęcherza pozwalał choremu doskonale kontrolować tą istotną
funkcję fizjologiczną. Trudno było choremu przy każdej rozmowie podczas
wizyt współczuć z powodu tego wydarzenia. Rany goiły się dobrze a sam
chory zaczął sie dopytywać, co dalej. Nie miałem mu nic więcej do
zaoferowania poza wygojeniem ran, ale aby o czymś rozmawiać zażartowałem
czy w przypadku możliwej transplantacji wybrałby organ osła czy innego
udomowionego zwierzęcia. Nasze rozmowy wprawiały w rozbawienie całą salę
a chory mimo tragicznej sytuacji odznaczał sie dużym poczuciem humoru.
Nie przypuszczałem jednak, że weźmie on to na serio. Nie muszę opisywać,
jaki był jego zawód, kiedy przyszło do wypisania a on nie otrzymał
wybranego po długich naradach narządu.
Listopad 2007
Dość dawno już niczego nie napisałem a więc czas powrócić do miłego
obowiązku. Moje życie tutaj nie przynosi zbyt często nadzwyczajnych
wydarzeń z jednym wyjątkiem, nie dotyczy to pracy zawodowej. Nie
odchodzić daleko od przedmiotu zainteresowania z poprzednich wierszy
muszę napisać o niezwykłym przypadku, jaki leczyłem na początku tego
roku. Któregoś dnia jak zwykle rozpocząłem rano operować chorych z tzw.
listy planowych zabiegów. Po pierwszym z nich ktoś z personelu
poprosił mnie abym zobaczył leżącego na korytarzu przed wejściem na salę
operacyjną chorego wymagającego nagłej interwencji. Jak się okazało był
to 33 letni mężczyzna w ogólnym niezłym stanie z niemal odciętym w
połowie długości męskim organem, który wisiał na pasemku skóry i tkanki
podskórnej o grubości nie większej niż 2mm i szerokości 2 cm. Wszystkie
istotne elementy tego narządu były przecięte włączając w to cewkę
moczową. Okazuje się, że poprzedniego dnia a dokładnie siedemnaście
godzin wcześniej został on w ten sposób ukarany przez zdradzonego męża,
który prawdopodobnie działał z pomocą zaufanych przyjaciół.
W pierwszej chwili postępując w zgodzie ze zdrową logiką już chciałem
oddzielić wiszący fragment i zająć się jak to się mówi fachowo
chirurgicznym zaopatrzeniem tego, co pozostało. W końcu jednak
postanowiłem spróbować dochodząc do wniosku, że nie ma wiele do
stracenia a jeśli przyszyty fragment zacznie wykazywać cechy
niedokrwienia czy infekcji to zawsze będzie można dokonać jego
definitywnego oddzielenia w bezpiecznym momencie. Przyszyłem go, zatem
najlepiej jak umiałem posługując się najcieńszymi z posiadanych szwów.
Wiedziałem, że obecnie takie zabiegi wykonuje się tak zwaną techniką
mikrochirurgiczną polegającą na żmudnym, zwykle wielogodzinnym zszywaniu
cieniutkich naczyń szwami wielokrotnie cieńszymi od włosa przy użyciu
mikroskopu operacyjnego. Oczywiście było to poza zasięgiem naszych
możliwości a o ile mi wiadomo to w całej Tanzanii nikt czymś takim się
nie zajmuje.
Jakież było moje zdziwienie, kiedy następnego dnia przy zmianie
opatrunku stwierdziłem, że przyszyty fragment jest ciepły, co przeczy
jego niedokrwieniu. Muszę szczerze przyznać, że mimo mojego bardzo
długiego doświadczenia chirurgicznego nie potrafiłem sobie wytłumaczyć
takiego niespodziewanie optymistycznego obrotu sprawy. Co więcej po
trzech dniach zauważyłem, że podskórne żyły wypełnione są przepływającą
krwią. Wprawiło mnie to w stan niemal entuzjazmu żeby nie powiedzieć
euforii. Po tygodniu usunęliśmy szwy, po trzech tygodniach cewnik i
chory został wypisany do domu w idealnym stanie. Kiedy pojawił się po
trzech miesiącach w miejscu zszycia była jedynie delikatna kreseczka.
Zauważyłem, że moi tanzańscy asystenci chichoczą, zaciekawiony
zapytałem ich, co jest tego przyczyną. Odpowiedzieli, że wzięli naszego
pacjenta na stronę i usiłowali nakłonić go do zademonstrowania pełnych
możliwości jego organu. Nie wiem czy im się to udało, ale chory w ich
obecności stwierdził, że w domu nie narzeka na jakąkolwiek dysfunkcję.
Mam nadzieję, że nie zaczął przedwcześnie go eksploatować.
Na tym historia mogłaby się zakończyć, ale ma ona jednak ciąg dalszy.
Otóż poddając się nastrojowi entuzjazmu po takim niespodziewanym
sukcesie postanowiłem podzielić się opisem tego przypadku w prasie
medycznej i wysłałem go do "Urologii Polskiej".
Liczyłem na zainteresowanie, bowiem w tym czasie wydarzyły się w Polsce
dwa podobne przypadki, o ile się nie mylę oba na Podkarpaciu, co stało
się przyczyną wielu żartów na temat zajęć górali. O ile pamiętam to
jeden z nich jechał, jechał, ale szczęśliwie nie dojechał do
Białegostoku, którego urolodzy mają prawdopodobnie największe
doświadczenie w Polsce w operowaniu takich przypadków.
Moje nadzieje zostały spełnione i artykuł ukazał się w 3-cim kwartalnym
numerze Urologii Polskiej z 2007 roku przysparzając mi "chirurgowi z
buszu" wiele satysfakcji. Życie jednak nie składa się z samego miodu i
teraz czas na szczyptę soli. Redaktor "Urologii
Polskiej" przesłał mi pięknie wydany
egzemplarz tego pisma z moim artykułem i z informacją, że do redakcji
wpłynął "list do Wydawcy" od urologa i chirurga plastycznego z Krakowa
komentujących mój artykuł. Piszą oni w stylu "ex cathedra", do którego
chyba bardziej upoważniają ich tytuły naukowe niż doświadczenie w
podobnych przypadkach, których mają aż .... jeden i na dodatek mimo
zastosowania mikrochirurgii zakończony martwicą dystalnej części narządu
i jego skóry. Napisali oni ni mniej ni więcej, że "wnioski podnoszone
przez Autora budzą nasze wątpliwości" a potem piszą. „ Osobiście na
podstawie obserwacji naszego pacjenta oraz danych z piśmiennictwa,
uważamy podejmowanie się replantacji prącia całkowicie odciętego, bez
zespolenia naczyń krwionośnych za postępowanie błędne". Hm mm biorąc pod
uwagę ich wyniki na ich miejscu nie używałbym ich jako argumentu. Teraz
rozumiem, dlaczego górale z obciętymi penisami podróżują do Białegostoku
omijając szerokim kołem Kraków. To moje złośliwe uwagi na mojej
prywatnej stronie internetowej. Oficjalnie dla wydawnictwa moja
odpowiedź brzmiała bardziej dyplomatycznie:
Odpowiedź na "List do Wydawcy" z Krakowa komentujący mój artykuł
- "Successful reanastomosis of almost complete
amputated segment of penis without microsurgical technique".
Najgorszą rzeczą dla autora publikacji jest brak na nią jakiejkolwiek
reakcji ze strony odbiorców, dlatego cieszy mnie pojawienie się wyżej
wspomnianego komentarza. Jestem w pełni świadomy niedoskonałości
zastosowanej przeze mnie techniki zespolenia niemal całkowicie odciętego
narządu wobec wyższości techniki mikrochirurgicznej dążącej do
odtworzenia fizjologicznego przepływu krwi. Celowo piszę dążącej, bowiem
wobec wielu doniesień i ona ze względu na rozmiary zespalanych struktur
napotyka na wiele trudności i w ich efekcie niepowodzeń.
Moja praca bynajmniej nie stara się zachęcać do odstępowania od technik
mikrochirurgicznych wtedy, kiedy są one możliwe do zastosowania, ona po
prostu opisuje wielce nietypowy przypadek zakończony sukcesem wówczas,
kiedy chirurg nie miał innego wyjścia.
Z poważaniem R.J.
Text i foto: Ryszard
Jankiewicz
Przedruk za zgodą autora ze strony internetowej
www.r_jankiewicz.republika.pl/