Wyjechałem z kraju, jako doświadczony chirurg
ogólny. Afryka zmusiła mnie do dalszej intensywnej nauki z podręczników
a także stopniowego nabywania doświadczenia w zetknięciu z coraz to
innymi przypadkami. Chirurgia jest w zasadzie wszędzie taka sama, ale tu
jest jednak trochę inna. Na czym ta inność polega? Dam przykład. Chory
cierpiący na silne bóle w prawym podżebrzu, z gorączką, wymiotami w
Europie będzie podejrzewany najpierw o zapalenie pęcherzyka żółciowego a
tu o amebowy ropień wątroby. Młody pacjent, który zostanie przyjęty do
szpitala z monstrualnym guzem policzka czy jamy ustnej w Europie wpadnie
w ręce onkologów którzy najpierw użyją wszystkich dostępnych środków
diagnostycznych a następnie w zależności od charakteru zmiany zoperują
go, naświetlą, użyją chemioterapii lub wszystkiego razem.
Tu taki guz w dziewięćdziesięciu procentach przypadków jest
tzw. Burkitt's Lymphoma, spotykanym tylko w tropiku. Po stosunkowo
prostej diagnostyce w szpitalnym laboratorium chory ten otrzyma kilka
kursów nieskomplikowanej chemioterapii i po paru tygodniach w większosci
przypadków po guzie nie będzie śladu.
Jest
także druga strona medalu. Większości pacjentów zgłaszających się z
częstymi tu rakami wątroby, pęcherza moczowego, szyjki macicy nie możemy
skutecznie pomóc. Zgłaszają się za późno i ani nasze skromne możliwości
ani nieco większe szpitale w stolicy -Dar es Salaam, nie mogą zmienić
sytuacji.
Aby dawać sobie dobrze radę w Afryce nawet doświadczony
chirurg ogólny potrzebuje moim zdaniem nie mniej niż roku afrykańskiej
praktyki, podczas której musi intensywnie odświeżyć o ile się ich nie
nauczyć: wiadomości z ginekologii i położnictwa, urologii, ortopedii,
chirurgii dziecięcej itp. Potem, jak żartuję do tytułu chirurga ogólnego
dodaje sie tytuł chirurga uniwersalnego. Wielu kolegów po fachu mogłoby
na to wzruszyć ramionami i skomentować, że to droga w przeciwnym
kierunku do tej, po której podąża świat. Musiałbym im wówczas
odpowiedzieć, że przy całej niedoskonałości warunków materialnych i
technicznych, w jakich pracuję daje to niezwykłą satysfakcję a tzw.
chirurgów uniwersalnych potrzebuje nadal trzy czwarte mieszkańców
naszego globu.
Oto parę przypadków z ostatniego okresu ilustrujących moją pracę: (5 i 6
z 14.12.02)
1. Wczoraj około pierwszej w nocy zadzwonił telefon. Położna
poinformowała mnie, że u jednej z nowoprzyjętych do oddziału
położniczego pacjentek zwolniło się tętno płodu poniżej dopuszczalnej
granicy. Zapytałem jak zaawansowana jest akcja porodowa i w odpowiedzi
usłyszałem, że właściwie na dobre jeszcze się nie zaczęła. Poleciłem
podanie glukozy we wlewie kroplowym oraz tlenu i pilną obserwację. W
razie braku poprawy miałem zostać ponownie poinformowany. Nie wzywano
mnie więcej. Rano uzyskałem informację, że po zastosowaniu zaleconej
terapii tętno płodu wróciło do normy i nadal jest dobre. Po zakończeniu
planowych operacji około pierwszej przyszedł do mnie z zatroskaną miną
mój tanzański asystent Makotha i poinformował, że do jedenastej tętno
było dobre a potem według położnej nagle zanikło. Poruszyła mnie ta
wiadomość, bo choć nie było wyraźnych ku temu wskazań gdybym w nocy
zrobił cięcie cesarskie dziecko by żyło. Cóż nie wszystko daje się
przewidzieć.
2. Przez ostatnie pięć tygodni starego roku mieliśmy w
Nyangao chirurga ortopedę z Niemiec. Okazał się
przyjemnym w obyciu, towarzyskim i pełnym chęci do dzielenia się swoją
wiedzą człowiekiem. Wysoki, szczupły z czarną krótką brodą i pociągłą
twarzą (można go zobaczyć stojącego koło mnie na zdjęciu z prezydentem
Mkapą). Kiedy pierwszy raz usłyszałem jego nazwisko Andrea Covolato nie
było wątpliwości, że jest Włochem. Skończył studia w Padwie i ożenił się
ze studiującą tam Niemką a potem oboje przenieśli się do Niemiec.
Dziesięć lat temu spędził trzy lata pracując w szpitalach w
centralnej części Tanzanii. Stąd sentyment do tego kraju i chęć powrotu,
choć na parę tygodni. Andrea reprezentował poglądy współczesnej
ortopedii zachodnio-europejskiej i nic dziwnego, że za wszelką cenę
usiłował kontynuować je tutaj.
Niestety, ortopedia jest dziedziną w dużej mierze zależną od
instrumentarium i wyposażenia technicznego umożliwiającego
unieruchamianie złamanych kości. Nasze wyposażenie, choć dużo lepsze niż
w większości tanzańskich szpitali, w Europie nadawałoby się raczej do
muzeum. Mimo to wykorzystując to, co było pod ręką udawało się mi się
zoperować i unieruchomić wiele skomplikowanych złamań nienadających się
do zachowawczego leczenia.
W konfrontacji z Andreą reprezentowałem z konieczności mniej
agresywne chirurgicznie podejście do naszych ortopedycznych pacjentów.
Niewystarczające wyposażenie to jeden element wpływający na moje
stanowisko, drugi to fakt, że w Afryce słynne powiedzenie czas to
pieniądz nie znajduje w większości praktycznego zastosowania. W naszym i
wielu innych afrykańskich szpitalach pacjent płaci stałą stawkę za
przyjęcie do szpitala, przy czym długość pobytu nie ma na nią większego
wpływu. Jedzenie przyrządza rodzina. W sumie ani lekarz ani pacjent nie
jest pod presją ceny każdego dnia pobytu chorego w szpitalu. Kiedy zatem
wchodzi w rachubę ryzykowne ze względu na możliwość infekcji i
niedoskonałość techniki leczenie operacyjne i jako alternatywa
zachowawcze, które choć dłuższe i z pewnych względów również czasem
niedoskonałe, wielu chirurgów w Afryce wybiera to drugie.
Andrea
pokazał mi kilka nowych sposobów unieruchomienia możliwych do
zastosowania nawet w naszej sytuacji, za co byłem mu wdzięczny. Mieliśmy
jednak czasem sprzeczne opinie, co przy charakterze Andrei i co by tu
nie powiedzieć również moim, nigdy nie kończyło się pogorszeniem
stosunków.
Do jednych z takich kontrowersyjnych przypadków należał młody,
ok 30 letni chory który, w wypadku samochodowym doznał wieloodłamowego
złamania obu kości udowych w ich górnej części. Po obu stronach kość w
miejscu złamania na przestrzeni około 30 cm składała się z kilkunastu
poprzemieszczanych fragmentów. Na domiar złego chory doznał licznych ran
tułowia i kończyn w tym także rozległego zainfekowanego ubytku skóry w
okolicy krzyżowej. Unieruchomiliśmy obie kończyny chorego na wyciągu,
ale zadawaliśmy sobie pytanie, co z nim dalej zrobić.
Andrea mimo braku odpowiedniego sprzętu codziennie napierał
na mnie, aby chorego zoperować. Ja opierałem się tej propozycji będąc
przekonany, że wszystko skończy się infekcją i amputacją kończyn. Napór
Andrei wzrastał a ja sam zacząłem mieć wątpliwości czy moje stanowisko
jest właściwe. Jaka była moja radość, kiedy po około pięciu tygodniach
obie kości zaczęły wykazywać cechy zrostu, można było uwolnić chorego z
wyciągu i zrezygnować z perspektywy leczenia operacyjnego. Dziś rana w
okolicy krzyżowej jest na wygojeniu, chory chodzi samodzielnie o kulach
a ja szykuję się do zrobienia mu zdjęcia i wysłania go Andrei do Niemiec,
co mu zresztą obiecałem w przypadku happy-endu.
3. Choć lekarz częściej, niż kto inny styka się ze śmiercią
to na podstawie mojego własnego doświadczenia mogę stwierdzić, że wcale
to nie uodparnia. Każda śmierć pacjenta, który znajduje się pod moją
opieką jest przeżyciem. W większości przypadków w końcu jednak trzeba
przestać o tym myśleć i skoncentrować się na wielu innych chorych,
którzy wymagają pomocy. Zdarzają się jednak i takie sytuacje, których
nie sposób zapomnieć i które poruszają do głębi.
Około trzy tygodnie temu podczas mojego dyżuru została
przyjęta młoda kobieta z objawami ciężkiego
zapalenia otrzewnej. Trzy tygodnie wcześniej przebyła cięcie cesarskie w
regionalnym (wojewódzkim) szpitalu w Mtwarze. Operował ją pracujący tam
niemiecki lekarz. Dziecko urodziło się w dobrym stanie. Po dwóch
tygodniach mimo utrzymującej się gorączki i bólu brzucha wypisano ją do
domu. Stan jej w domu nie uległ poprawie a wręcz sie pogarszał, wobec
czego po tygodniu rodzina postanowiła przywieźć ją do nas. Chora
sprawiała bardzo miłe wrażenie. Mimo cierpienia na każde zapytanie
odpowiadała z łagodnym, wzruszającym uśmiechem, co w jej sytuacji,
ciężkiego ogólnego zakażenia było niespotykane.
Wobec niebudzących wątpliwości wskazań do pilnej operacji po
krótkim przygotowaniu operowałem ją. To, co znalazłem w brzuchu
przekroczyło moje najbardziej pesymistyczne oczekiwania. Ziejąca i
wydzielająca ropę rana macicy, piekielne zrosty jelit, które po
uwolnieniu odsłaniały zbiorniki ropy. Trzeba było usunąć macicę, uwolnić
jelita ze zrostów i ewakuować ropę. Stan chorej po operacji był
krytyczny, nie wróżyłem jej przeżycia dłuższego niż 24 godziny. Mimo to
jakoś przetrwała wczesny pooperacyjny okres. Niestety piątego dnia po
operacji wystąpiły objawy przetoki jelitowej i stan chorej zaczął się
znowu pogarszać. Chora cały czas wykazywała niewiarygodną pogodę ducha.
Karmiła piersią dziecko, uśmiechała się z niezwykłym wdziękiem
odpowiadając na każde moje pytanie.
Wykorzystywałem wszystkie nasze możliwości leczenia
zachowawczego bojąc się ją operować po raz kolejny, ponieważ wiedziałem,
że nie będzie w stanie tego przetrwać. Mimo to po kilkunastu dniach
bezskutecznych wysiłków postanowiłem postawić wszystko na jedną kartę.
Stan chorej pogarszał sie i postępując tak dalej wiedziałem, że czeka ją
tylko śmierć. Operacja stwarzała jej szansę jedną na tysiąc. Pod
względem technicznym kolejna operacja nie była trudna. Przetoka została
zamknięta i jej przewód pokarmowy zaczął funkcjonować. Niestety doszło
do zaburzeń krążenia, które pociągały za sobą chwilowe, ale coraz
częstsze utraty świadomości. Chora zmarła nad ranem a ja do dziś z bólem
serca nie mogę zapomnieć jej uśmiechniętej twarzy. Tak bardzo chciałem
ją uratować.
4. Tanzańczycy należą do przedstawicieli tych ludów Afryki,
którzy starają się nie demonstrować swoich uczuć i emocji w odróżnieniu
na przykład do Yorubów z Nigerii. Dotyczy to także wyrażania
wdzięczności, dlatego każde odstępstwo od tej reguły zwraca uwagę i
zostaje przeze mnie odnotowane.
Dziś
wezwano mnie na oddział porodowy, w którym młoda kobieta miała wyraźne
kłopoty z urodzeniem pierwszego dziecka. Była wyraźnie wystraszona i na
wszelkie poczynania reagowała przesadnie. Po zbadaniu doszedłem do
wniosku, że powinna urodzić drogą naturalną, ale z pomocą, próżnociągu,
który wspomaga naturalne skurcze porodowe. Z niewielkimi kłopotami udało
się urodzić tym sposobem dziecko, które przyszło na świat w dobrej
kondycji.
Kobieta musiała zdawać sobie sprawę z trudności, z jakimi
przebiega jej poród, wdzięczności jej po pomyślnym jego zakończeniu nie
było granic. Najpierw dziękowała mi w suahili włączając w to Pana Boga i
Aniołów. Potem przeszła na chrapliwie brzmiący arabski, co świadczyło
także o jej edukacji i przynależności do religii muzułmańskiej. Wreszcie
schwyciła mnie za rękę i wielokrotnie ją potrząsając kontynuowała
podziękowania. Muszę przyznać, że poczułem się wzruszony, co nierzadko
mi się zdarza.
5. Tak jak w każdym oddziale chirurgicznym tak i u nas jest
codzienna "sieczka", ale od czasu do czasu zdarzają się operacje, które
wymagają większego wysiłku a ich końcowy wynik trzyma chirurga w
napięciu. W krajach rozwiniętych choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
jest coraz rzadsza i staje się powoli domeną internistów głównie dzięki
wprowadzeniu nowych skuteczniejszych leków, lepszej znajomości przyczyny
choroby i lepszej diagnostyce gastroskopowej.
W krajach trzeciego świata sprawa wygląda inaczej. Powstanie
i rozwój choroby wrzodowej zależy od wielu czynników a te z kolei
występują w różnym nasileniu w zależności od trybu życia, sposobu
odżywiania się itp. Na przykład wśród moich pacjentów w Nigerii w
mieście Ibadanie było dużo chorych z owrzodzeniem żołądka czy
dwunastnicy. Wielu z nich miało powikłanie w postaci krwawienia. Na
Haiti z kolei bardzo częstym powikłaniem było zwężenie odźwiernika. W
Tanzanii a szczególnie w zapadłym wiejskim rejonie gdzie przypadło mi
pracować sprawa wygląda inaczej. Choroba ta jest tu niezwykle rzadka.
Typowy wrzód dwunastnicy oglądany podczas badania gastroskopowego
stanowi dla mnie niemal zawodową atrakcję. Myślę, że wynika to ze
sposobu odżywiania się i mniejszego narażenia na stresy, jakie są
ubocznym efektem cywilizacji.
Pewnego dnia pojawił się u mnie tanzański chirurg z
sąsiedniego misyjnego szpitala i poprosił abym zbadał jego szwagra,
lokalnego biznesmena, który stracił już wiele pieniędzy na nieskuteczne
leczenie w prywatnych szpitalach w stolicy. Pacjentem okazał się
stosunkowo młody, wysoki i bardzo wychudzony człowiek. Badanie
kontrastowe żołądka i gastroskopia nie budziły wątpliwości. Miał
zaawansowaną chorobę wrzodową ze znacznym zwężeniem odźwiernika. Nie
pozostawało nic innego jak zaproponować operację, na co chory i rodzina
skwapliwie przystali.
Operacja okazała się trudniejsza niż przypuszczałem. Z
wielkim niepokojem obserwowałem zachowanie mego pacjenta w okresie
pooperacyjnym czy nie dostrzegę objawów przeciekania zespolenia. Kiedy
minęło pięć, sześć dni a nic takiego się nie działo mój stres minął i
wiedziałem, że najgorsze niebezpieczeństwo mamy za sobą. Kiedy jadę do
Mtwary niemal za każdym razem spotykam mojego pacjenta, który nie
posiada się z radości i nie zaprzestaje okazywania wdzięczności, choć od
operacji minęło już sporo czasu.
6. Po jedenastym września ubiegłego roku świat już nie jest
ten sam a Ameryka wkroczyła w okres ostrej fobii oczekując coraz to
nowego ataku terrorystów. Pamiętam świetnie niesamowite wrażenie, jakie
robiła na mnie ściana Manhattanu widziana ze statku przewożącego nas na
wyspę ze Statuą Wolności. Było to podczas mojej podróży na Haiti.
Do najbardziej dominującego elementu należały bliźniacze
drapacze World Trade Center, które potem w tak spektakularny sposób
zrównały się z ziemią. Gdyby ktoś mnie zapytał o widoki, które sprawiły
na mnie największe wrażenie to zaliczyłbym do nich ten właśnie.
Innym cudem świata jest dla mnie widok Wenecji a szczególnie
placu świętego Marka widziany z przeciwległej strony szerokiego kanału.
Jeśli miałbym wymieniać dalej to dodałbym widok Kilimandżaro widziany o
zmierzchu z oświetloną przez zachodzące słońce czapą śniegu.
Poddałem się miłym wspomnieniom, ale czas powrócić na
właściwy tor. W środkach masowego przekazu często powraca sprawa broni
biologicznej, jaka może być użyta przez terrorystów, w tym także ospy
prawdziwej i wąglika. W 1977 roku odnotowano ostatnie "historyczne"
zachorowanie w Somalii na tą najstraszniejszą zakaźną chorobę szalejącą
w postaci epidemii od najdawniejszych czasów, pozostawiającą po sobie
śmierć, ślepotę i oszpecenie.
W 1980 roku Światowa Organizacja Zdrowia tryumfalnie
oznajmiła, że cały świat został uwolniony od tej choroby. Nadal jednak
przechowuje się żywe szczepy wirusa dla celów badawczo-naukowych w
laboratoriach w Atlancie i w Moskwie. Podobno ma go także Irak i jakieś
jeszcze inne państwo. Przechowywane są również zapasy szczepionki.
Ostatnio słyszymy o planach masowych szczepień w Wielkiej Brytanii i
dobrowolnych, lecz na dużą skale w USA w związku z zagrożeniem
terrorystycznym.
Około miesiąca temu przyjęliśmy do szpitala młodego człowieka
z ciałem obsypanym pęcherzykami
obejmującymi typowe dla ospy prawdziwej okolice takie jak dłoniowe
powierzchnie rąk itp. Powstała lekka panika, chory został odizolowany,
zrobiłem mu wiele zdjęć. Niestety nie mamy możliwości badań
serologiczych, aby potwierdzić diagnozę. Po paru dniach chory zmarł. Czy
był to niezwykły przypadek ospy prawdziwej, czy co bardziej
prawdopodobne tzw. ospy małpiej, ospy wietrznej, lub jakiejś choroby
skóry? Nigdy się tego nie dowiemy.
Wąglik, inny postrach zagrożonej terrorem Ameryki, znany w literaturze
anglosaskiej pod nazwą anthrax jest rzadką, ale spotykaną tu w Tanzanii
chorobą odzwierzęcą. Pamiętam kilkuletnią dziewczynkę u której na szyi
pojawiła się czarna, nieboląca, z obwódką obrzęku plama o nieregularnych
obrysach. Nigdy czegoś takiego nie widziałem i zacząłem grzebać w
książkach. Odnalazłem bardzo podobnie wyglądający przypadek wąglika, to
ten na zdjęciu. Kiedy zaczeliśmy pytać chorą czy nie miała kontaktu ze
zwierzętami okazało się że był. Kilka dni wcześniej polecono jej paść
kozy i dotykała ich sierści. Było to jeszcze w czasie przed histerią
wąglikową, ale mimo to postawiło to nas w stan alarmu. Chora otrzymała
serię zastrzyków Penicyliny ( nie wiedzieliśmy wówczas że
najskuteczniejsza jest Ciprofloxacyna) i wszystko skończyło się dobrze.
Za to potem słuchaliśmy panicznych doniesień z Ameryki o
wąglikowym terrorze z poczuciem osób które doświadczyły kontaktu z tą
chorobą. Wąglik jest w Tanzanii i jak się okazuje w moim szpitalu
nierzadką chorobą, oto zdjęcie dziecka, które leczyliśmy w ostatnich
tygodniach.
Tekst i foto: Ryszard Jankiewicz
Przedruk za zgodą autora ze strony internetowej:
www.r_jankiewicz.republika.pl/